Negativa de cobertura pelo plano de saúde

O que é a negativa de cobertura

É quando a operadora recusa, no todo ou em parte, um procedimento pedido pelo médico. A recusa pode vir por telefone, aplicativo, e-mail ou carta, e às vezes aparece só como demora sem resposta.

Situações comuns

• cirurgia negada ou adiada;
• exame de imagem ou laboratorial recusado;
• medicamento de alto custo, inclusive oncológico;
• home care e internação domiciliar;
• terapias para autismo (TEA);
• internação e UTI;
• reembolso negado ou pago a menor.

O que a lei prevê

Os planos de saúde são regulados pela Lei 9.656/1998. A Lei 14.454/2022 tratou da cobertura de procedimentos que não constam no rol da ANS. Se a recusa é devida ou não depende do contrato, do pedido médico e do caso concreto.

Documentos que costumam importar

• a negativa por escrito, que pode ser pedida à operadora;
• o relatório do médico explicando o tratamento e a urgência;
• a carteirinha, o contrato ou o número do plano;
• os protocolos das ligações e dos pedidos.

Como é o primeiro contato

Pelo WhatsApp, você descreve a situação e envia a negativa e o relatório médico. O atendimento pode ser presencial em Capim Macio ou on‑line.